Dossier
Interview de Jean-Claude Deharo, cardiologie, CHU Timone (Marseille)
« Avec le déremboursement de la molécule, la dronédarone n'aura plus qu'une fenêtre de prescription restreinte »
Décision Santé-Le Pharmacien Hôpital. À l'AHA 2011, la rythmologie a d'abord été marquée par les résultats franchement négatifs de l'essai Pallas qui s'est intéressé à la dronédarone dans la fibrillation auriculaire permanente. Que faut-il en conclure ?
Jean-Claude Deharo. Jusque-là, la dronédarone avait montré son efficacité dans la prévention des récidives de fibrillation auriculaire paroxystique avec, comme l'a montré l'étude Athena, une diminution de la mortalité cardio-vasculaire et des hospitalisations. L'étude Pallas était fondée sur une hypothèse ambitieuse : celle que l'antiarythmique pourrait réduire le risque d'événements vasculaires majeurs chez des patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) permanente, âgés de plus de 65 ans et ayant au moins un facteur de risque majeur d'événement vasculaire. Après l'inclusion de 3 236 patients sur les 10 800 prévus initialement, l'étude a été arrêtée pour des raisons de sécurité. L'objectif primaire de survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC), une embolie systémique, un infarctus du myocarde ou une mort d'origine cardio-vasculaire avait été atteint chez 2,7 % des patients du groupe dronédarone et 1,2 % de ceux du groupe placebo, ce qui correspond à une différence très significative (p < 0,002), quels que soient les sous-groupes. La dronédarone augmente donc le risque de mortalité, d'insuffisance cardiaque et d'AVC dans la FA permanente associée à des facteurs de risque vasculaires majeurs. Avec le déremboursement de la molécule dès janvier 2012, la dronédarone n'aura plus qu'une fenêtre de prescription restreinte dans la FA paroxystique sans insuffisance cardiaque de classe III ou IV. Évoquons aussi Alphee, étude conduite chez les patients porteurs d'un défibrillateur implantable en prévention des décès et des traitements appliqués par le défibrillateur : elle a montré l'infériorité de la célivarone par rapport à l'amiodarone, malgré une bonne tolérance.
D.-S. P.-H. Deux autres études se sont penchées sur le traitement non médicamenteux de la fibrillation auriculaire. La première, Fast, a comparé l'ablation par cathéter à l'ablation chirurgicale par procédure mini-invasive dans la fibrillation auriculaire paroxystique et persistante. Quelles seront les conséquences pratiques des conclusions positives de cette étude ?
J.-C. D. Les 129 patients inclus dans cette étude avaient une FA paroxystique ou persistante de plus de 12 mois après échec ou avec des critères d'échec probable de l'ablation endocavitaire. Les données montrent la supériorité du groupe d'ablation chirurgicale sur le critère principal qui correspondait à l'absence de fibrillation, d'arythmie atriale gauche ou de recours à un anti-arythmique (65,5 % vs 36,5 % à 12 mois, p < 0,01). Cependant, le traitement chirurgical entraînait plus d'effets secondaires que l'ablation par cathéter (23 % vs 3,2 %). En pratique, il était important d'avoir cette étude : c'est une preuve de concept qui nous montre qu'on peut envisager un traitement chirurgical chez les patients ayant échoué ou ayant de fortes chances d'échouer dans une approche endocavitaire. Pour autant, parce que c'était une petite étude, et parce que la chirurgie reste une approche lourde pour laquelle tous les patients ne peuvent être éligibles, elle n'est pas directement transposable en pratique. Ce qui pourrait ne pas être le cas de la seconde étude Mantra Paf.
D.-S. P.-H. En quoi Mantra Paf, qui comparait le traitement par radiofréquence au traitement anti-arythmique dans la fibrillation auriculaire paroxystique, pourrait avoir cette incidence pratique ?
J.-C. D. Parce que les spécialistes sont souvent volontaires pour envisager une ablation le plus tôt possible. Mantra-Paf, en démontrant que l'approche par cathéter apporte un petit avantage sur le traitement antiarythmique, conforte cette idée. Pourtant, il faut souligner, que c'est une petite étude qui regroupait un total de 294 patients. L'objectif principal, qui correspondait à la charge en FA cumulée et l'objectif secondaire, qui suivait la charge en FA à 3, 6, 12 et 18 mois, n'étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes. Seule la charge en FA à 24 mois et la fréquence des épisodes de FA était significativement plus basse dans le groupe traité par radiofréquence. L'interprétation de ces données doit donc rester modérée, de l'aveu même des auteurs qui insistent pour qu'elles ne soient pas un argument pour systématiser l'approche par radiofréquence en première intention, au vu des dimensions de l'étude.
D.-S. P.-H. Enfin, Copps-Poaf s'est intéressée à une approche préventive de la fibrillation auriculaire post-opératoire par un traitement par colchicine. Que pensez-vous de cette étude ?
J.-C. D. Le rationnel de l'étude est logique : on sait que la chirurgie cardiaque ou péricardique est un facteur de risque de FA, essentiellement sous l'effet de l'inflammation. Les propriétés anti-inflammatoires de la colchicine, qui sont efficaces dans la prévention des péricardites, méritaient d'être évaluées dans un cadre préventif. Dans cette étude, 360 patients avaient été randomisés entre le traitement par placebo ou le traitement par colchicine, administrée à J3 post-opératoire durant 30 jours. Après ce délai, 22 % des patients du groupe de référence avaient développé une FA post-opératoire, contre 12 % seulement des patients du bras colchicine (p = 0,021). Y étaient aussi associées la durée d'hospitalisation et la durée de la réhabilitation. Ces résultats sont utiles à la pratique et faciles à mettre en Suvre.
Propos recueillis par Caroline Guignot
Article du : 20.01.2012
