Mouvement du 28 avril : entretien avec Roselyne Bachelot

Depuis l'adoption à l'Assemblée nationale de la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST), médecins et personnels sont vent debout contre la réforme hospitalière. Ils réclament, pêle-mêle, le maintien des services, un moratoire sur la suppression d'emplois, une gouvernance équitable entre médecins et directeurs.. et l'arrêt de la convergence public-privé. Roselyne Bachelot, dans un entretien exclusif, répond aux inquiétudes et doléances des uns et des autres.

Décision Santé. Un mouvement unitaire se prépare le 28 avril contre la loi HPST. Quelle est votre analyse et quelles sont vos réponses à ce mouvement ?

Roselyne Bachelot. Je souhaite rassurer ceux et celles qui craignent que le projet hospitalier ne soit plus un projet de soins. La gouvernance que je propose permettra de faciliter la mise en œuvre d’un projet collectif de santé. J’organise et je renforce le pouvoir médical, les délégations au pôle, la place des directeurs de soins. Bien sûr, il faut un directeur à l’hôpital, personne ne le nie. Il faut un responsable qui prenne les décisions, mais l’équipe de direction sera collégiale et surtout toute l’équipe n’est au service que des soins qui sont la fonction première de l’hôpital. Le président du directoire est le directeur de l’hôpital et le vice-président est le président de la CME. Ils forment un véritable tandem qui, tout en respectant les spécificités de chaque métier, s’assure de la primauté des soins. Qui plus est, le directoire est composé principalement de médecins et de personnels soignants. Et j’ai voulu également que le directeur des soins infirmiers soit membre de droit. J’ai voulu renforcer les pôles, parce qu’ils constituent l’ossature de l’organisation de l’hôpital, et qu’ils ont de vraies délégations de gestion. Contrairement à ce que j’ai lu ici ou là, cela ne remet pas en cause l’existence des services puisque les pôles pourront s’organiser librement et donc les conserver, voire même en créer de nouveaux, ce qui était impossible depuis 2005. Pour en revenir à cette question, je tiens aussi à rappeler que les établissements qui, actuellement, préparent leur budget, ne sont pas abandonnés par la tutelle. Les hospices civils de Lyon, que vous citiez précédemment, ont été accompagnés dans leur effort de redressement des comptes : les HCL ont fait des économies l’an dernier qui ont été accompagnées d’une dotation complémentaire. Nous ferons de même cette année. J’aide les établissements qui sont en difficulté, à condition qu’ils s’aident eux-mêmes. Rappelons que le premier amendement prévoyait la délibération du conseil de surveillance sur le plan d’investissement, et le second portait sur la codécision médicale quant à la nomination des chefs de pôle. Aujourd’hui, la tutelle s’exprime de manière verticale par l’intermédiaire de la Dhos. L’amendement adopté à l’Assemblée nationale la ferait s’exprimer de manière plus horizontale via l’agence régionale de santé (ARS). L’Assistance publique des hôpitaux de Paris est aussi en charge des soins de proximité. Par conséquent, nous constatons que l’assistance publique doit s’installer dans un maillage territorial. En revanche, ce changement n’a bien sûr rien à voir avec le statut et les avantages sociaux des personnels hospitaliers de l’AP-HP.

Ma loi réaffirme le statut public de l’hôpital, auquel je suis très attachée. Si des hôpitaux se regroupent dans des communautés hospitalières de territoire (CHT), ces CHT seront publiques, pour préserver le statut de l’hôpital public. Troisième point sur lequel je souhaite être claire : les missions de service public. La loi HPST les précise clairement pour mieux les prendre en compte. Ces missions ne pourront être confiées à l’hospitalisation privée que s’il y a une déficience dans le maillage public. Nous ne pouvons pas admettre que certains de nos concitoyens n’aient pas cette garantie près de chez eux. Les agences régionales de santé pourront ainsi faire appel aux cliniques privées si ces dernières remplissent un certain nombre d’obligations, comme l’accueil des personnes précaires, la participation à la permanence des soins et l’application de tarifs opposables aux urgences.

D. S. De nombreux EPRD 2009 ont été votés en déficit : AP-HP, hospices civils de Lyon… Pour rétablir les comptes, les directions sont dans l’obligation de supprimer des emplois : 675 emplois à l’AP-HP. Cette situation est-elle tenable en période de crise ?

R. B. Je suis évidemment extrêmement sensible à la situation difficile d’un certain nombre d’hôpitaux. L’hôpital doit continuer de remplir pleinement son rôle y compris et même surtout en période de crise. C’est pourquoi des moyens considérables sont donnés aux établissements publics : l’augmentation de l’Ondam hospitalier est de 3,1 %, alors qu’en conséquence directe de la crise les recettes de l’assurance maladie sont en baisse. Il faut aussi préciser que 54 % des établissements français sont excédentaires, et que le déficit est concentré sur un nombre limité d’hôpitaux. Le déficit n’est donc pas une fatalité. Il est le résultat d’une histoire complexe. On peut se demander ainsi pourquoi certains investissements surdimensionnés ont été adoptés. On peut aussi se demander pourquoi il existe, d’un hôpital à l’autre, de grands écarts de masse salariale sur certaines catégories de personnels, en particulier administratives. Il arrive que, d’un hôpital à l’autre, les personnels administratifs varient du simple au double

D. S. Le climat social n’est pas au beau fixe à l’hôpital. Pourquoi ?

R. B. Lors des derniers grands mouvements sociaux (9 janvier et 25 mars, N.D.L.R.), l’hôpital a fait preuve d’une grande responsabilité. Le taux de grévistes à l’hôpital est nettement inférieur au reste la fonction publique. Mais un mouvement de grève doit être considéré avec attention. Je suis toujours très attentive au climat social et je rencontre des délégations lors de chacun de mes déplacements. Concernant les annonces de mouvements sociaux annoncés à l’hôpital dans les jours qui viennent (28 avril à Paris, N.D.L.R.) nous sommes actuellement dans une période d’attente, puisque la loi vient d’être votée à l’Assemblée nationale, en attendant d’être examinée au Sénat. Il y a un laps de temps considérable entre les lectures de la loi à l’Assemblée nationale et le Sénat, pour des raisons, entre autres, de vacance parlementaire. Je m’attendais à ce que certains profitent de cet entre-deux pour faire valoir un certain nombre d’inquiétudes plus ou moins fondées. Les revendications ne sont pas forcément compatibles les unes avec les autres, puisque ce mouvement rassemble des personnes aux objectifs très divers. Il reste pour l’instant localisé, mais je serai évidemment très attentive.

D. S. Pourquoi avez-vous supprimé, en seconde délibération de la loi HPST, deux amendements adoptés en première délibération ?

R. B. Au moment où ces amendements ont été votés, j’ai clairement indiqué qu’il s’agissait pour moi d’un point de blocage. Je remarque aussi que ces amendements avaient été votés par des alliances parlementaires complexes. En tant que ministre, j’ai la possibilité de demander une seconde délibération. Les parlementaires qui me le reprochent sont des parlementaires aguerris, et savent très bien qu’un ministre peut demander une seconde délibération, surtout sur des points qui apparaissent cruciaux.

D. S. Jean-Pierre Raffarin, sénateur, s’est déclaré opposé à la nouvelle gouvernance de la loi HPST, qui fait du directeur général de l’hôpital le président du directoire. Qu’en pensez-vous ?

R. B. Je donnerai à Jean-Pierre Raffarin les explications qui lui permettront d’être rassuré.

D. S. Pourquoi avez-vous changé le statut de l’AP-HP ?

R. B. C’est un amendement parlementaire et ce n’est pas du tout un changement de statut mais juste de la façon d’exercer la tutelle. Puis-je rappeler que cela avait déjà été proposé par les socialistes quand François Mitterrand était président de la République

D. S. La remise du rapport Marescaux va-t-elle bouleverser le calendrier de la loi HPST ?

R. B. Les conclusions de la commission Marescaux seront présentées le 6 mai et certains amendements présentés par les sénateurs pourront s’en inspirer. Mais, en aucun cas, il n’est question de lever l’urgence sur cette loi. Ce que j’ai retenu des premières recommandations sur la nouvelle gouvernance dans les CHU est tout à fait compatible avec la loi HPST. Le directeur du directoire serait accompagné d’un premier vice-président « soin » et de deux autres vice-présidents « enseignement » et « recherche ». Dans le rapport Marescaux, il y a aussi des propositions de nature législative, réglementaire, d’autres relèvent de la simple lettre aux directeurs de CHU. Il y a aussi des réformes d’ordre financier, comme le calcul des Merri, qui ont vocation à figurer dans la campagne budgétaire.

D. S. Peut-on imaginer que le rapport Marescaux crée certains centres d’excellence dans le domaine de la recherche, au détriment de la majorité des CHU ?

R. B. Pour ce qui me concerne, je souhaite que nos 31 CHU restent des CHU. Bien sûr, tout le monde connaît le prestige de certains grands CHU parisiens ou provinciaux. Mais, même dans de petits CHU, de grandes prouesses sont réalisées : ainsi, à Limoges, il existe une recherche de pointe en matière de gérontologie.

D. S. Et pour les agences régionales de santé, le calendrier sera-t-il respecté ?

R. B. Le top départ des agences régionales de santé reste fixé au 1er janvier 2010. Il faut que nous puissions tenir ce calendrier. Les futurs directeurs généraux d’ARS refléteront l’alchimie qui a procédé à la création des ARS, issue de l’administration sanitaire de l’État et de l’assurance maladie. Les nominations s’inspireront notamment de cette double parenté.

Propos recueillis par Jean-Bernard Gervais et Pascal Maurel