Carine Milcent, chercheuse en économie de santé au centre national de recherche scientifique (CNRS), ainsi qu’à l’école d’économie de Paris, a beaucoup étudié les coûts hospitaliers. Elle décrypte, pour Décision santé, les principales mesures inscrites dans le PLFSS 2009 qui concernent l’hôpital.

Des enveloppes précarité et sévérité des soins sont prévues dans le prochain PLFSS 2009. Est-ce une remise en cause de la T2A ?

La T2A est tout à fait indiquée pour les soins technologiques comme ceux ayant trait à  l’infarctus aigu du myocarde, qui met en concurrence les hôpitaux du public et du privé. En revanche, pour des soins que seuls les hôpitaux publics fournissent, la T2A ne permet pas un remboursement important. C’est là que se pose le problème. Il y a plusieurs sortes de soins : les soins qui demandent une certains technologie, les soins de prise en charge, très peu technologiques, qui n’intéressent pas le secteur privé. Les soins de prise en charge relèvent de séjours relativement longs, qui ne sont pas favorisés par la T2A. Il y a une troisième catégorie de soins qui sont à très haute technologie (pet-scanner pour le cancer par exemple) et qui demande un appareillage que ne pourrait pas se payer une clinique privée. Les soins de prise en charge (comme ceux prodigués à un patient atteint de pneumonie en difficulté financière, par exemple) grèvent le budget des hôpitaux soumis à la T2A : ils ne peuvent, du fait de leur patientèle, faire de l’activité.

Le gouvernement va tenter de contrôler l’explosion de la liste en sus. Est-ce possible ?

Le principe de la T2A, c’est la concurrence. Donc la mise en concurrence devrait permettre à terme un retour à l’équilibre de la liste en sus. A condition que les médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus soient prescrits sur des actes qui rentrent en concurrence avec le privé. Par ailleurs, la liste en sus, lors de sa création, a créé un formidable appel d’air pour les hôpitaux, parce qu’ils étaient extrêmement contraints, auparavant, par le budget global. Peut-être que cet appel d’air va s’arrêter de lui-même. Mais il est encore un peu trop tôt pour connaître la progression de la liste en sus ces prochaines années.

Les hôpitaux publics connaîtront cette année un déficit de 800 millions d’euros. La mauvaise santé financière des hôpitaux est-elle inéluctable ?

La T2A doit être accompagnée par une réflexion sur la place de l’ambulatoire. Il y a encore un certains nombre d’actes MCO en moyen et court séjour qui, dans d’autres pays, sont gérés en ambulatoire. Il peut y avoir une réflexion plus grande sur l’hospitalisation au sens large, entre ambulatoire et soins de court séjour, soins MCO et soins de suite et de réadaptation. Il y a des soins qui pourraient fort bien être suivis en ambulatoire, avec soin du patient. Ce qui coûterait moins cher. Dans les plans de financement, il y a très peu de réflexions sur les trois fonctions de l’hôpital public : l’enseignement et la recherche, qui va de pair avec la très haute technologie, l’hospice, à savoir l’accueil de la précarité, et les soins technologiques, qui rentrent en concurrence avec le privé. Autant l’enseignement et la recherche sont financés par les MERRI, autant l’accueil de la précarité n’a pas encore fait l’objet d’une réflexion sur son financement.

L’assurance maladie est-elle structurellement déficitaire ?

La bonne adéquation du budget de la sécurité sociale au besoin de santé des Français dépend des priorités qu'on se donne ou non. Autrement dit, quelle est l'objectif numéro 1 de notre système de sécurité sociale ? Prendre en charge les personnes les plus démunies financièrement ? Les personnes âgèes ? Les actes et diagnostics utilisant les dernières technologies c'est à dire ceux les plus coûteux ?
En effet, certains de ces objectifs peuvent être contradictoires : par exemple, la bonne prise en charge des personnes âgèes nécessite la présence d'un hôpital près de son domicile et donc une structure hospitalière répartie largement sur le territoire. A l'inverse, la maitrise de soins de très haute techologie nécessite un volume suffisant de soins pour parvenir à un certain niveau d'apprentissage et amortir l'investissement, ce qui implique une certaine concentration des hôpitaux. Si on considère que la définition d'objectifs prioritaires est contraire à la notion d'universalité de la sécu, il est alors probable que les moyens soient structurellement insuffisants. Dans le cas contraire, il faut établir clairement les objectifs à attendre et offrir à la population des alternatives pour les objectifs ne pouvant pas être atteint par le système public.
 

Propos recueillis par Jean-Bernard Gervais